贵阳市医疗保障局2022年工作总结及2023年工作打算

2022年，市医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大、省第十三次党代会和市第十一次党代会精神，抢抓新国发2号文件和“强省会”重大机遇，围绕“四个医保”工作目标，改进作风、狠抓落实，坚持一个统领打造“廉洁医保”，强化两项管理打造“平安医保”，提升三项水平打造“便民医保”，深化四项改革打造“透明医保”，切实履行“收好钱”“守好钱”“用好钱”的光荣使命，推进我市医疗保障工作全面高质量发展。

一、2022年工作总结

（一）强化“两项”管理，打造“平安医保”。强化两个方面的精细化管理，“收好”、“守好”老百姓的“救命钱”，确保基金安全。

1.强化基金征缴管理，“收好”钱。巩固全民参保。2022年，贵阳市参加基本医疗保险445.83万人，相较2021年同比增加1.6%，其中职工参保167.48万人，城乡居民参保278.35万人。2022年城乡居民医保集中征缴期内，贵阳贵安参保人数达275.41万人，高出省局下达任务完成数4.36万人，在全省排名第一。7月起开展全市中小微企业缓缴职工医保单位缴费工作，累计缓缴单位4.48万户，缓缴79.58万人次，缓缴金额4.09亿元，助力企业复工复产。

2.强化基金使用管理，“守好”钱。一是不断健全和强化基金监管体系建设，通过强化日常监管、开展专项治理、应用智慧监管等措施，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。共处理定点医疗机构533家、处理定点药店132家（其中中止医保协议23家、解除医保协议18家），移交司法1起，行政处罚4起，公开曝光典型案例11起，共追回医保资金2039.4666万元。二是在贵阳贵安各级医保经办机构以及1857家定点医疗机构全面启用智能监管系统，开展场景监控试点城市建设工作，初步建成400万人脸特征库，强化事前预防、事中监管、事后处理。三是严格医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，截至目前，共受理举报案件10起，已办结6起，其余4起正在办理之中。建立医保基金社会监督员制度，聘请50名社会监督员。

（二）提升“三项”水平，打造“便民医保”。多措并举提升政务服务水平，不断优化营商环境，为老百姓提供优质高效服务。

1.强化通办服务水平。实现28项医保政务服务事项“全省通办”、基本医保关系转移接续等６个事项“跨省通办”，全程网办共21项，全程网办率达75%，压缩办理时限80%，经办流程更加规范，群众服务更加便捷。政务大厅实现了医保、社保“一窗通办”‘2+2’模式”改革工作，实现“前台综合受理、后台分类审批、综合窗口出件”高速运转服务，有效提升群众体验感。

2.提升便捷服务水平。实现异地就医自助备案、职工普通门诊费用跨省直接结算，贵阳贵安374家医院开通跨省异地门诊、住院直接结算，17 家医院开通5个慢特病异地直接结算，确保每个县至少有一家以上，为广大群众提供便利医保服务；医保自助服务一体机功能增至30项，职工、灵活就业人员参保登记等高频事项皆可24小时自助办理；全市医保电子凭证激活人数达399.23万人，激活率85.67%。二级及以上定点医疗机构开通率100%，定点医药机构医保电子凭证使用率34%。二级及以上医疗机构在挂号、就诊、取药、取报告、结算全流程应用改造，目前109家二级及以上医疗机构，完成109家，完成率100%（其中33家三级医疗机构已完成33家，完成率100%，76家二级医疗机构已完成76家，完成率100%），参保人可享受方便快捷、功能丰富、安全可靠的在线医疗保障服务。

3.提升示范化建设水平。全市医疗保障服务窗口对照“严格依法合规、事项清单落实到位、服务优质高效、办事公开透明、经办业务能力强、服务设施设备完善”六个方面30个指标进行规范化建设，市本级窗口被省医保局列为2022年全国示范创建点的重点推荐对象；贵阳市政务服务“好差评”系统医保经办好评率达100%，窗口多次被评为“流动红旗窗口”，获得4面锦旗和10余封感谢信。

（三）深化“四项”改革，打造“透明医保”。紧扣以人民为中心，在“用好”钱的四项改革上下功夫，切实加强基础性、普惠性、兜底性医保政策落实和完善，坚持改革和管理双轮驱动，不断提升医保工作透明度，让群众共知、共享医保高质量发展红利。

1.深化多层次医疗保障体系改革。建立健全多层次医疗保障体系，夯实基本医疗、大病保险、医疗救助三重医疗保障。职工、居民住院费用政策范围内平均报销比例分别达80%、70%左右。一是2022年1月1日起，职工住院医疗费用基金报销封顶线提高到50万元，惠及贵阳贵安164万参保职工。出台《贵阳贵安建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》，2022年9月1日起，实现个人账户家庭共济，将职工医保个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，切实减轻群众就医负担。二是居民大病保险计提比例提高至8%，最高支付限额为20万。推进贵阳贵安城乡居民“两病”门诊用药保障示范城市创建，50种高血压、12种糖尿病用药权限下放到基层医疗机构，办证权限下放到乡镇（社区）实行“一站式”办理，11.24万人享受待遇，基金支出1708.54万元。城乡居民重性精神疾病住院定额包干费用提高到120元/人/天。三是医疗救助对象覆盖范围扩大为14类，年度救助限额从3万元提高到5万元。实施倾斜救助政策，对超过医疗救助年度救助限额的政策范围内个人自付费用按照不低于55%再次进行救助，年度累计再救助标准达2.5万元。全市（含贵安）医疗救助资金共计支出6832.44万元，其中：资助13.90人参加城乡居民医保，资助参保费用3656.92万元；救助22.41万人次，医疗费用直接救助3175.52万元。四是巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴。严格落实“四个不摘”要求，联合7个部门印发贵阳贵安巩固拓展医疗保障成果有效衔接乡村振兴战略实施方案；严格落实定额资助标准，实现应保尽保、应资尽资，累计资助特殊困难群体共13.74万人，3756.44万元；严格执行“三重医疗保障”待遇标准，实现应报尽报，特殊困难人群看病就医33万人次，报销医疗费用1.95亿元；严格做好因病返贫致贫预警监测，反馈预警监测4.35万人次，救助320.47万元。

2.深化药品耗材集中采购改革。出台《进一步推进药品医用耗材集中采购和使用工作实施方案》，落地执行国家、省际联盟454个药品、16类医用耗材集采产品，其中国家组织药品集采7批次294个、高值医用耗材2类4729个，平均降幅65%，执行期内的每个品种均按要求100%完成，2022年以来节约患者费用3.65亿元。向参与集采的定点医疗机构预付1.61亿元，核拨集采结余留用奖励金1194.63万元。

3.深化医疗服务项目价格改革。第四轮医疗服务项目价格调整393项，其中调高386项，调低7项，特别将部分乡级中医类医疗服务项目调增15%。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，科学设置启动约束条件，印发《市医保局等四部门关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施方案》《贵阳市医疗保障局关于建立医疗服务价格动态调整监测评估制度的通知（试行）》，通过调价评估，2022年暂不启动新一轮调价。

4.深化医保支付方式改革。全市启动DIP支付方式改革三年行动，省医保局与贵阳市政府成立改革省市联合领导小组及专班并下发改革实施方案，组建本地专家库，开展数据治理、问题调研等工作，推进医保和医药服务高质量协同发展，切实减轻参保患者费用负担。持续推进紧密型县域医共体城乡居民医保支付方式改革试点工作，向息烽县、乌当区预拨医共体医保基金1.12亿元。

（四）坚持以政治建设为统领，打造“廉洁医保”。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻新时代党的建设总要求和新时代党的组织路线，以党的政治建设为统领，衷心拥护“两个确立”，忠诚践行“两个维护”。认真贯彻落实省、市政府系统“改进作风、狠抓落实”工作部署，持续开展“庸、懒、散、软、浮、推”作风问题专项整肃，进一步加强执纪监督，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。

二、2023年工作打算

（一）助力健康医药产业发展

一是积极向上争取将本土企业生产的符合国家标准和我省要求的中药配方颗粒逐步纳入贵州省医保基金支付范围。二是积极向上争取将本土企业生产的符合临床需求、价格合理、疗效确切的民族药、有地方标准的中药饮片、医疗机构中药制剂逐步纳入贵州省医保基金支付范围。三是及时将国家、省际联盟药品集采等医保政策信息告知本地药企，让企业熟悉、了解集采规则，根据规则制定投标方案；指导企业以全国最低省级采购平台招标（挂网）价格向省医保局申请平台挂网。

（二）稳步提高群众医保待遇

1.进一步健全职工基本医疗保险门诊统筹制度。2022年9月1日已经启动个人账户家庭共济，将职工医保个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，切实减轻群众就医负担。根据我市实施方案，2023年1月1日起同步启动实施门诊统筹和改革个人账户计入办法，职工普通门诊统筹年报销额度为2000元，统筹基金和个人账户结构进一步优化，提高门诊保障水平，提高基金使用效率，切实满足参保人员基本医疗需求。

2.进一步提高城乡居民医保待遇。提高城乡民居民普通门诊年度支付限额，从现行400元/年/人标准提高到500元/年/人。

3.进一步提升医疗救助资金使用效率。一是提高倾斜救助年度限额。将倾斜救助年度限额由现行的2.5万元提高到5万元。符合倾斜救助政策保障的困难人员，年度救助总额将达到10万元（其中：常规救助5万元，倾斜救助5万元）。二是提高倾斜救助比例。将“因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者”等4类特殊困难人群的倾斜救助年度救助比例由55%提高到75%，省级明确新的4大类救助对象不分人员类别统一执行75%救助比例。三是资金拨付市级统支。在市级医保经办机构设立医疗救助资金支出户，将原来县级医保部门报送县级财政拨付的支出渠道调整为市级支出户统一拨付，避免部分县级财政压力过大导致出现应拨未拨情况。四是建立健全与新医疗救助政策相适应的经办体系，确保救助对象确认、待遇核发、“一站式”结算、手工（零星）报销、财务管理、监督管理、档案管理和统计分析等工作落地。进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防止因病致贫返贫，切实筑牢民生保障底线。

4.进一步调整乙类项目先行自付比例。进一步提高我市参保群众医保待遇水平，2023年1月将乙类目录参保患者先行自付比例降低为10%。

（三）推进三医协同发展

1.全面落实集采结余留用政策。常态化制度化推进药品集中带量采购落地，强化医疗机构精准报量、督促100%完成集采任务量，严格监测通报制度，做好国家组织药品集中采购医保资金结余留用奖励金考核及核算工作，及时向定点医疗机构拨付药品集采医保资金结余留用资金，作为其参与改革的激励金，主要用于相关人员绩效，进一步发挥集中带量采购医保资金结余留用政策的激励导向作用，激励医疗机构优先采购中选产品，促进临床用药管理，提升医务人员参与改革的积极性。

2.深化医疗服务价格改革。会同相关部门每年开展量化评估，对符合条件的，按程序启动调价工作，合理确定价格调整总量和项目范围，有升有降调整价格，重点提高价格偏低的诊疗、手术、护理、中医等体现劳务价值、技术难度大、风险高的医疗服务价格，发挥价格合理补偿功能，理顺比价关系，优化医疗服务价格结构，确保医保基金可承受，患者总体负担不增加，公立医疗机构健康发展可持续。按要求开展新增医疗服务项目初审，支持医疗新技术、新方法运用，进一步满足医疗机构需求。

3.推进DIP支付方式改革。2022年4月，省本级、贵阳市组建了由省医保局分管副局长、贵阳市政府分管副市长任组长的联合支付方式改革领导小组，同时成立了省市联合工作专班，联合工作专班在省医保局办公。DIP运行维护（第三方技术）招投标已经完成，11月将签订合同并支付项目资金（贵阳市承担154.18万元）。按照贵州省医保支付方式改革DGR/DIP三年行动计划，将开展病种分组和分值测算工作，建立DIP本地专家库和协商谈判机制、基层病种目录库、辅助目录库以及制定中医优势病种，制定下发DIP结算管理办法和经办规程，确保2023年上半年开展模拟运行，下半年启动实际付费，二级及以上医疗机构全面启动改革，病种入组率实现达到70%，医保基金覆盖率达50%以上。

4.推动紧密型县域医共体建设。一是会同卫生健康、财政等部门对息烽县、乌当区开展2022年实施紧密型县域医共体（以下简称医共体）年度考核，依据考核结果进一步健全完善医共体城乡居民医保支付方式改革实施方案。二是按照市医改工作领导小组统筹安排，视开阳县、修文县、清镇市医共体建设情况，逐步有序将上述3个区（市、县）纳入医共体医保支付方式改革范畴。三是会同卫生健康、财政等部门进一步完善医共体建设和医保支付方式改革日常监管、指标体系、年度考核等相关内容，促进医共体建设。四是会同卫生健康部门对高血压、糖尿病患者、严重精神障碍患者（重性精神病）、肺结核参保患者实施一病一策、分级分类制定全程健康管理方案，逐步推进慢性病全程健康管理，提供差别化全程健康管理服务，探索推进医防融合慢性病全程健康管理工作。会同卫生健康部门选取基础较好的区（市、县）开展重性精神病全程健康管理试点，在贵阳贵安范围内逐步推开。

（四）提升医保信息化水平

1.强化移动支付。以医保电子凭证全流程应用为依托，加快医保移动支付建设，为群众提供“搬到家里的医保服务点”“装在口袋里的医保服务厅”。2023年底前，实现全部三级定点医疗机构、日均结算量超过10OO笔的二级定点医疗机构开通医保移动支付,上述医院通过移动支付结算笔数占总结算笔数的比例均不低于30%。鼓励其他具各条件的定点医疗机构开通医保移动支付。提升医保结算服务效率，解决参保人看病就医排队时间过长、来回跑路等问题，提升参保人看病就医体验感。

2.强化基金监管。一是全面运用贵州省医保信息平台智能监管系统，建立医保结算数据和应用情况月度审核、通报制度，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。二是推动监管关口前移，在全市定点医疗机构全面上线事中、事前监控系统，完善“事前提醒预防+事中监督控制+事后核查追责”全流程的智能监管链条；三是拓宽场景监控系统覆盖面，总结提炼试点城市建设工作经验，加快形成可持续、可在全省推广的医保基金监管综合创新应用经验。

（五）打造“15分钟医保服务圈”

结合全市“15分钟政务服务圈”工作部署，着力在99个试点村（居）打造“15分钟医保服务圈”，在全市分批稳步推进，向人民群众提供优质便捷高效的医保服务。一是乡镇（街道）依托综合服务大厅或乡镇卫生院（社区卫生服务中心）；村（居）依托便民服务站、村卫生室（社区卫生服务站），合理配备乡镇（街道）、村（居）专（兼）职医保服务力量，采取轮流派驻、委托服务、授权服务等建立健全医保经办服务网络，实现医保经办服务全覆盖。二是结合《贵阳市“15分钟医保服务圈”医保经办政务服务事项清单》，积极将更多医保高频政务服务事项下沉至乡镇（街道）、村（居）和两定机构、商业银行营业网点办理，及时更新基层医保公共服务事项规范，推进标准化管理，坚决杜绝额外增加或变相增加办理环节和申请材料。三是进一步厘清医保经办服务层级功能、权责划分和业务流转，持续优化工作流程、减少办事环节、压缩办理时限，推动更多医保经办服务事项以委托受理、授权办理、帮办代办等方式下沉办理。

（六）积极支持普惠性商业保险发展

市医保局按照《省医保局办公室关于支持普惠性商业补充医疗保险发展的通知》（黔医保办发〔2022〕7号）要求，支持配合商业保险机构推进完善多层次医疗保障制度，满足群众基本医保以外的保障需求。2022年8月，由省医保局统一部署，中国人寿牵头的9家商业保险公司联合开发普惠性商业医疗保险产品“贵惠保”落地贵阳贵安，市县两级医保部门积极支持和推广，并做好使用个人账户购买“贵惠保”的经办服务。下一步工作中，一是坚持惠民保产品商业保险本质及保险机构在宣传推广、投保缴费、理赔结算等方面的市场主体地位，坚持好群众自愿投保、企业自主经营、不干预商业保险机构的具体事务。二是支持职工参保人员使用个人账户资金为本人及家庭成员投保贵惠保产品，每名职工最多可使用个人账户为包括本人在内的3个人投保。

医保工作责任重大、使命光荣，2023年我们将更加紧密地团结在以习近平同志为核心的党中央周围，在省医保局的有力指导下，与时俱进增强本领，知重负重迎难而上，奋力走好新时代“强省会”之路，谱写全市医疗保障事业高质量发展新篇章。

贵阳市医疗保障局

2023年1月5日